ЛЕЧЕНИЕ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ И МАЛЫХ ХИАТАЛЬНЫХ ГРЫЖ (15-17)

Националь ная ассоциация ученых (НАУ) # 57, 20 20 15
7. Розенфельд И. И. Отдалённые результаты
лапароскопической пластики хиатальных
грыж / И. И. Розенфельд // Тезисы
VI Всероссийской межвузовской научно -
практ ической конференции моло дых учёных с
ме ждународным участием «Молодёжь и
медицинская на ука». — Тверь: ФГБОУ ВО
Тверской ГМУ Минздрава России. Совет молодых
учёных и студентов. — 2018. — С. 56 –57.
8. Розенфельд И. И. Классификация
негативных результатов лапарос копических
операций при грыжах пищеводного отве рстия
диафрагмы / И. И. Розенфельд,
В. А. Акопян // Материалы XII Международной
научно -практической конференции и студентов и
молодых учёных -медиков
«Молодежь — практическому
здравоохранению». — Тверь: ФГБОУ В О Тверской
ГМУ Минздрава России. С овет молодых учёных и
студентов. — 20 18. — С. 856 –858.
9. Розенфельд И. И. Лапароскопическая
пластика при больших и гигантских грыжах
пищеводного отверстия
диафрагмы / И. И. Розенфельд, Д. Л. Чиликина //
Материалы Международн ого молодёжного форума
посвященного 80 -летнему юбилею
Ставропольского г осударственного медицинского
университета «Неделя
науки — 2018». — Ставрополь: ФГБОУ ВО
Ставропольский ГМУ Минздрава
России. — 2018. — С. 408 –409.
10. Розенфельд И. И. Оценка результатов
использования сетчатых имп лантатов при
аллопластике грыж пищеводного отверстия
диафрагмы / И. И. Розенфельд,
Д. Л. Чиликина // Исследования и практика в
медицине. — 2018. — Т. 5, № 4. — С. 82 –90.

ЛЕЧЕНИЕ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ И МАЛЫХ
ХИАТА ЛЬНЫХ ГРЫЖ

Розенфельд И .И.
ФГБОУ В О Тверской ГМУ Минздрава России,
город Тверь, Росси я
DOI: 10.31618/nas.2413 -5291.2020.1.57.258

Цель работы : проведение обзора литературы
и сравнительного анализа совреме нных методов
лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
(ГЭ РБ) и малых грыж пищеводного отверстия
диафрагмы (ГПОД).
В 2010 году метаанализ на 1232 пациентах
выявил достоверно е преимущество
лапароскопической операции над консервативн ым
лечением в улучше нии качества жизни п ациентов в
послеоперационном периоде, а также меньшей
частотой послеопер ационных осложнений и
дисфагии [1]. В 2014 году метаанализ
Rickenbacher N. выявил те ж е результаты, но
большая часть прооперированных пациентов
принимала ингибиторы протонной помпы [2].
В 2015 году исследовании «LOTUS» показано
достоверное преимущество лап ароскопической
операции над консервативным лечением с
применением эзомепразола. Выявле но различие
методов лечения по частоте бессимптомной
ремиссии (92% при лапарос копическ ой операции и
85% при консервативном лечении), по достоверно
большей частоте дисфаги и (5 и 11%) [3]. В
исследовании 2016 года Anvari M. и соавторов
была доказана достовер ная разница в пользу
лапароскопическ ой операции по рефлюксной
симптоматике и к ачеству жизни [4].
Показания к эндоскопическому оперативному
лечению ГЭРБ и ГПОД чётко опред елены в
клинических рекомендациях «SAGES»:
хирургическое лечение ГЭРБ и м алых грыж
экв ивалентно по эффективности консервативному
лечению и должно быть предложено пр и условии
достаточн ого опыта хирурга (I уровень
доказательности) [5]. Лапароскопическая
фунд опликация выполняется при неудачном
консервативном лечении, при наличии о сложнений
ГЭР Б и наличии внепищеводных осложнений.
Пациенты должны отвечать на терапию
инги биторами протонной помпы (ИПП), что
сказано в клинических рекомендациях по лечению
ГЭРБ «EAE S».
Метаанализ Peters M. J. показал достоверное
преимущество лапароскопических операци й перед
открытыми вмешательствами по
продолжительности пребы вания в стационаре
(среднее отличие — 2,7 дней), по сроку
нетрудоспособности (среднее отличие — 7,7 дней),
по частоте послеоперационных осложнений и по
продолжительности операции (сре днее
отличие — 39,0 минут) [6].
В проспективном рандомизированном
исследовании (ПРИ) Broede rs J. A. и не было
выявлено достоверной разницы между
лапароскопической и открытой фундоплик ацией по
частоте симптомов (7,6 и 9,3%), частоте pH –
метрических (3 и 4) и анатомичес ких (3 и 2)
рецидивов. В то же время была доказана
достоверная разница по проц енту реопераций, в
основном, пластик послеоперационных
вентральных грыж: 15,2% при лапароско пической
и 34,8% при открытой фундопликации [7].
В клинических рекомендациях «SAGES»
указано: частота клинических рецидивов
лапароскопической фундопликации по Ниссе ну не
превышает 10% в течение 3 лет и 33% через 7 –
10 лет после операции. Устранение
внепищев одных проявлений достигается в 69 –
100% случаев, а необходимость в приёме ИПП
составляе т менее 20%. Частота ранней (до 3 -

16 Национальная ассоциация ученых (НАУ) # 57, 20 20
х месяцев) послеоперационной дисфагии достиг ает
76%, к концу го да до 20%, а в отдалённом периоде
составляет 5 –8%.
В проспективном рандом изированном
исследован ии «LOTUS» бессимптомная ремиссия
отмечена у 85,0% пациентов чер ез 5 лет после
операции [8].
Метаанализ Bell R. C. и соавторов на
4252 операци ях по Н иссену и
198 4 фундопликациях по Тупе показал отсутствие
достоверной разницы по удовле творённости
хирургических вмешательств (отношение шансов
(ОШ) 0,96), ча стоте рефлюкс – эзофагита (ОШ
0,72), объективным признакам рецидива (ОШ 0,73),
реоперациям (О Ш 1,29) [9].
В то ж е время после фундопликации по Тупе
базальное давление нижнего пищеводног о
сфинктера (ОШ 2,76), частота дисфагии (ОШ 1,68),
дилатаций (ОШ 3,67) и «gas – bloat» синдрома
(47,4% при фундопликации по Ниссену и 26,0% по
Тупе) были достоверно ниже, но только пр и
исходном нарушении перистальтики пищевода
[10].
Таким образом, обе мето дики обеспечивают
одина ковый контроль рефлюкса, но при нарушении
перистальтики пищевод а меньшую дисфагию даёт
фундопликация по Тупе.
Следовательно, можно сделать вы вод о
равнозначност и фундопликаций по Ниссену и по
Тупе при лечении ГЭРБ , однако при наличии
дисфагии и нарушени и перистальтики пищевода
предпочтительнее выполнять фундопликацию по
Тупе, но не по Дору из -за недостаточного контроля
рефлюкса.
По мнению отече ственных авторо в
фу ндопликация по Тупе может быть
рекомендована для профилактики дисфагии та кже
в тех случаях, когда затруднено формирование
манжетки по Ниссену по т ехническим пр ичинам,
такими являются: небольшой объём дна желудка,
массивная жировая клетча тка в области угла Гиса.
Но при тяжёлом течении ГЭРБ всегда
рекомендуется фундопликация по Н иссену.
В рекомендациях «SAGES» говорится, что в
целом фундопликация по Тупе является
предпочтительным методом по сравнению с
фундопликацией по Ниссену благодаря ме ньшей
частоте дисфа гии (II уровень доказательности).
Однако для усиления антирефлюксного эфф екта
хирург должен применять фундопликацию по
Ниссену с длиной ма нжетки до 3 см, а для
профилак тики дисфагии — фундопликацию по
Тупе или короткую, длиной 1 –2 см, ма нжетку по
Ниссену (III уровень доказательности). Передняя
фундопликация из -за недостаточного
антирефлюксного эффекта не рекомендуется
(III уровень доказательности).
Одной из допо лнительных ме тодик является
фундопликация по Ниссену – Розетти. Метаанализ
Kha tri K. и с оавторов показал отсутствие
достоверной разницы фундопликации по Ниссену –
Розетти с операцией Ниссена по частоте
осложнений (ОШ 0,72), дисфагии (ОШ 0,69), и «gas
– blo at» синдрому (ОШ 0,68). Следует вывод:
отсутствие пересечения коротких желудоч ных
артери й не влияет на функциональные результаты
операции, но уменьшает её продолжительнос ть.
Следовательно, необходимость в пересечении
желудочно -селезёночной связки отсут ству ет, но
только при достаточной естественной мобильности
дна желудка.
Вторым тех ническим м оментом
лапароскопических антирефлюксных операций
является вид крурорафии. Стандар том является
задняя крурорафия, однако существует мнение, что
проведение передней крур орафии, которая
является технически более простым методом,
может уменьшить час тоту дисфа гии, связанной с
перегибом абдоминального отдела пищевода. В
рекомендациях «SAGES» говорится, что
крурорафия обязательна при лапароскопических
антирефлюксных операц иях (II уровень
доказательности). При этом передняя крурорафия
может давать меньшу ю частоту дисфагии, но
необходима большая доказательная база для
окончательного определения её роли (III уровень
доказательности).
Так же существуют методы лечения ГЭРБ и
малых Г ПОД, которые можно комбинировать,
делятся на 3 категории: контроль рефлюкса
(применение ингибиторов протонной помпы,
фундопликация), абляция (фотодинамическая
терапия, ар гонно -плазменная абляция,
радиочастотная абляция, криодеструкция),
радикальное уда лени е (эндоскопическая резекция
слизистой, радикальная эзофагэктомия).
В рекоменда циях «SAGE S» сказано, что
пациенты с пищеводом Барретта и дисплазией
пищевода низкой степени должны проходить такое
же лечение, что и пациенты без дисплазии. При
пищеводе Бар ретт а с тонкокишечной метаплазией
при наличии дисплазии низкой степени
предусмотре но 2 вариа нта ведения больного:
только эндоскопический скрининг или
эндоскопическая абляция с последующим
эндоскопическим скринингом и контрольными
осмотрами каждые 6 месяцев. Пр и обоих вар иантах
ведения необходимо выполнение фундопликации
или при наличии противопок азаний к
ней — проведение длительной терапии
ингибиторами протонной помпы. При выб оре
скрининга фундопликация может быть
произведена сразу же, а при решении применить
абляцию — до, во время или после выполнения
(III уровень доказательности).
Резу льта ты : п роведён обзор различных
современных методов лечения ГЭРБ и малых
ГПОД на основе ана лиза литературы определены
показания к лапароскопическим антирефлюксным
операциям; пок азаны результаты стандартной
антирефлюксной операции — лапароскопической
задне й крурораф ии и фундопликации по Ниссену;
описан выбор методики фундопликации при
лапароскопи ческих антирефлюксных операциях;
проанализированы дополнительные методики;
определено особое мест о эндоскопических

Националь ная ассоциация ученых (НАУ) # 57, 20 20 17
антирефлюксных операций в современной
хирургии . В результате определена проблема малой
доказательной базы лапароскопической
фундопликации как самостоятельного метода. Она
может быть самостоятельным методом лечения при
пищеводе Барретта без дисплазии и с дисплазией
низкой степени, при которой риск прогрес сии в
дисплазию высокой степени и инвазивный рак
относительно небольшой.
Однако определить ч ёткую позицию
лапар оскопической фундопликации как
самостоятельного метода на данный мо мент
времени нельзя. По мнению некоторых авторов и
на основании собственного о пыта, фундопликация
самостоятельно может применяться при
ультракоротком и коротком сегменте пищевода
Барретта без дисплазии, естественно, при условии
тщательного дальнейшего эндо скопического
скрининга.

Литература :
1. Peters M. J. Meta – analysis of randomize d
clinical trials comparing open and laparoscopic anti –
reflux surgery / M. J. Peters, A. Mukhtar // American
journal of gastroenterology. — 2009. — Vol. 104, №
6. — P. 1548 -156 1.
2. Broeders J. A. Laparoscopic anterior 180 –
degree versus Nissen fundoplicat ion for
gastroesophageal reflux disease: systematic review and
meta – analysis of randomized clinical
trial / J. A. Broeders , D. J. Roks,
A. U. Ahmed // Annals of surgery. — 2016 . —
Vol. 257, № 5 — P. 850 -859.
3. Shaw J. M. Long – term outcome of
laparoscopic Nissen and laparoscopic Toupet
fundop lication for gastroesophageal reflux disease: a
prospe ctive, randomized trial / J. M. Shaw ,
P. C. Bornman, M. D. Callanan // Surgical
endosc opy. — 2010 — Vol. 244. — P. 924 -932.
4. Ве лигоцкий М. М. Профилактика
неблагопри ятных результатов лапароскопической
коррекции антирефлюксной функции кардии при
грыжах пищев одного отверстия диафрагмы и
ахалазии пищевода. / М. М. Велигоцкий,
А. В. Горбулич, В. В Комарчук // Одесский
медицинский журн ал. — 2015 —C. 66 -69.
5. Khatri K. Laparo scopic Nissen fundoplication
with or without short gastric vessel division: a meta –
analysi s / K. Khatri, M. S. Sajid,
R. Brodrick // Surgical endoscopy. —
2012 — Vol. 26, № 4 — P. 970 -978.
6. Розенфельд И. И. Отдалённые результаты
лапароскопической пластик и хиатальных
грыж / И. И. Розенфельд // Тезисы
VI Всероссийской межвузовской научно -
практиче ской конференции молодых учёных с
междунар одным участием «Молодёжь и
медицинская наука ». — Тверь: ФГБОУ ВО
Тверской Г МУ Минздрава России. Совет молодых
учёных и сту дентов. — 2018. — С. 56 –57.
7. Розенфельд И. И. Классификация
негативных результатов лапароскоп ических
операций при грыжах пищеводного отверстия
диафрагмы / И. И. Розенфельд,
В. А. Акопян // Материалы XII Междуна родной
научно -практической конференции и студен тов и
молодых учёных -медиков
«Молодежь — практическому
здравоохранению». — Тверь: ФГБОУ ВО Т верской
ГМУ Минзд рава России. Совет молодых учёных и
студентов. — 2018. — С. 856 –858.
8. Розенфельд И. И. Лапароскопическая
пластика при больших и гигантских грыжах
пи щеводного отверстия
диафрагмы / И. И. Розенфельд, Д. Л. Чиликина //
Материалы Международного молодёжного форума
посвяще нного 80 -летнему юбилею
Ставропольского государственного ме дицинского
универ ситета «Неделя
науки — 2018». — Ставрополь: ФГБОУ ВО
Ставропо льский ГМУ Минздрава
России. — 2018. — С. 408 –409.
9. Розенфельд И. И. Основные проблемы,
возни кающие при пластике грыж пи щеводного
отверстия диафрагмы / И. И. Розенфельд,
Д. Л. Чил ики на // Материал ы Международного
молодёжного форума посвященного 80 -летнему
юбилею Ставропольского государственного
медицинского университ ета «Неделя
науки — 2018». — Ст аврополь: ФГБОУ ВО
Ставропольский ГМУ Минздрава
России. — 2018. — С. 409 –411.
10. Розенфел ьд И. И. Оценка р езультатов
использования сетчатых имплантатов при
аллопластик е грыж пищеводного отверстия
диафрагмы / И. И. Розенфельд,
Д. Л. Чиликина // Исследования и практика в
меди цине. — 2018. — Т. 5, № 4. — С. 82 –90. doi :
10.17709/2409 -2231 -2018 -5-4-8.