ОЦЕНКА РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ ИМПЛАНТАТОВ, ПРИМЕНЯЕМЫХ ПРИ АЛЛОПЛАСТИКЕ ХИАТАЛЬНЫХ ГРЫЖ (13-15)

Националь ная ассоциация ученых (НАУ) # 57, 20 20 13
3. Гру бник В. В. Критические аспекты
лапароскопической хирургии гастроэзофагеальной
рефлюксной болезни и грыж пищеводного
отверстия диафрагмы / В. В. Грубник,
А. В. Малиновский // Одесса: ВМВ -типография. —
2015. — C. 106.
4. Targarona E. M. Long – term outcome and
quality of life after lapar oscopic treatment of large
paraesophageal hernia / E. M. Targarona, S. Grisales,
O. Uyani k // World journal of
surgery. — 2013. — Vol. 37, № 8 — P. 1878 –1882.
5. Furnеe E. J. В. Mesh in laparoscopic large
hiatal hernia repair: a sys tematic review of the
literature / E. J. В. Furnе e, E. J. Hazebroek // Surgical
endoscopy . — 2013. — Vol. 27, № 11 — P. 3998 –
4008.
6. Stadlhube r R. J. Mesh complications after
prosthetic reinforcement of hiatal closure: a 28 – case
series / R. J. Stadlhuber, A. E. Sherif,
S. K. Mittal // Surgical endoscopy. —
2009. — Vol. 23, № 6 — P. 1219 –1226.
7. Розенфельд И. И. Отдалённые результаты
лапароскопической пластики хиатальных
грыж / И. И. Розенфельд // Тезисы
VI Всероссийской межвузовской научно -
практической конфер енции молодых учёных с
международным уч астием «Молодёжь и
медицинская наука». — Тверь: ФГБОУ ВО
Тверской ГМУ Минздра ва России. Совет молодых
учёных и ст удентов. — 2018. — С. 56 –57.
8. Розенфельд И. И. Классификация
негат ивных результатов лапароскопических
опе раций при грыжах пищеводного отверстия
диафрагмы / И. И. Розенфельд,
В. А. Акопян // Материалы XII Международной
нау чно -практической конференции и студентов и
молодых учёных -медиков
«Молодежь — практическому
здравоохр анению». — Тверь: ФГБОУ ВО Тверской
ГМУ Минздрава России. Совет мол одых учёных и
студентов. — 2018. — С. 856 –858.
9. Розенфельд И. И. Лапароскопическая
пласти ка при больших и гигантских грыжах
пищеводного отверстия
диафрагмы / И. И. Розенфельд, Д. Л. Чиликина //
Материалы Международного молодёжног о форума
посвященного 80 -летнему юбиле ю
Ставропольского государственного медицинского
университета «Неделя
науки — 2018». — Ставрополь: ФГБОУ ВО
Ставропольский ГМУ Минздрава
России. — 2018. — С. 408 –409.
10. Розен фельд И. И. Основные проблемы,
возникающие при пластике грыж пищеводного
отверстия ди афрагмы / И. И. Розенфельд,
Д. Л. Чиликина // Материалы Международного
молодёж ного форума посвященного 80 -летнему
юбилею Ставропольского государственного
медицинского унив ерситета «Неделя
науки — 2018». — Ставрополь: Ф ГБОУ ВО
Ставр опольский ГМУ Минздрава
России. — 2018. — С. 409 –411.

ОЦЕНКА РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ ИМПЛАНТАТОВ, ПРИМЕНЯЕМЫХ ПРИ
АЛЛОПЛАСТИКЕ ХИАТАЛЬНЫХ ГРЫЖ


Розенфельд И.И.
ФГБОУ ВО Тверской ГМУ Минздрава России,
город Тверь, Россия
DOI: 10.31618/nas.2413 -5291.2020.1.57.257

Цель исследования: проведение обзора
современной литературы по применению
различных видов имплантатов при хирургическом
лечении грыж пищеводно го отверстия диафрагмы
(ГПОД), анализ их приемущ еств и недостатков.
Важным моментом в лечении ГПОД является
вопрос выбора вида импла нтата и методика его
постановки.
Полипропиленовые имплантаты (например,
«Ethicon») имеют наибольшую прочность,
обеспечивают формирование надёжного р убца.
Вторым их преимуще ством является дешевизна.
В обзоре Fumee E. выявлено, что
полипропиленовые имплантат ы применили в
23,1% случаев. Недостатком полипропиленовых
имплантатов является их чрезмерная жёсткость.
Они могут вызвать вы раженный
периэзофагеальн ый фиброз, что может при вести к
развитию рубцовой стриктуры или аррозии
пищевода с миграцией сетки в его про свет [1].
Так же имеется вероятность их уменьшения со
временем в объёме на 15 –20%, которое при
фиксации вокруг пищевода увел ичивает
возможность появ ления указанных выше
осл ожнений. Так, в обзоре Antoniou S. A. и
соавторов, частота дисфаги й при использовани и
полипропиленовых сеток составила 21,7% [2].
Политетрафторэтиленовые имплантаты,
например, «DualMesh» композитные, то есть
состоят из двух компонен тов — полипропилена
или полиэстера и слоя политетрафто рэтилена.
Политетрафторэтилен — антиадгезивный
материа л, служит для профилактики рубцевания
при контакте имплантата с внутренними органами.
В опросе Frantzides C. T. и соавторов
композитные политетрафто рэтиленовые
им плантаты применяют 30,7% хирургов.
По результатам обзора Antoniou S. A. и
соавторов частота ан атомических рецидивов при
использовании композитных
политетрафторэтиленовых сеток

14 Национальная ассоциация ученых (НАУ) # 57, 20 20
составила — 5,7%. Следует вывод, что данны е
литературы свидетельст вуют о равной с
полипроп иленовыми сетками частоте осложнений.
Однако, политетрафторэтиленовые
имплантаты дос таточно жёсткие, имеют большую
толщину, чем полипропиленовые, что также может
приводить к послеоперационным осложнениям.
В о бзо ре Antoniou S. A. и с оавторов частота
дисф агии при использовании композитных
политетрафторэтиленовых сеток составила 15,5 –
34,3%, то есть оказалась выше, чем при
использовании полипропиленовых сеток.
Аналогично, в опросе Frantzides C. T. и соавторов
част ота рубцовых стриктур пи щевода при
использовании композитных
политетрафторэтиленовых сеток составила 0,3%, а
аррозия пищевод а — 0,5% [3].
Облегчённые имплантаты и имплантаты,
которые рассасываются, в настоящее время
являются наиболее перспективными. Облегч ённые
имплантаты могут б ыть сделаны из
полипропи лена, полиэстера или иного волокна,
которое не рассасывается, со специ альным
переплё том и широкими ячейками. Например,
полиэстеровые сетки «Mersilene» и «Ethicon».
Частично рассасывающиеся имплантаты
являются композитными, то есть с остоят из
рассасываю щихся и нерассасывающихся волокон.
Например, «Ultrapro» и «Ethicon», которые состоят
нап оловину из полипропилена и наполовину из
полиглекапрона. Они оптимальны, поскольку
обладают не только высокой прочностью за счёт
свойств используемо го полимера, но и имеют
облегчённую структуру — тонкие и мягкие
волокна с крупными ячейками. Кроме т ого, они
частично рассасываются, способствуя
формированию негрубого соединительнотканного
рубца и не вызывая аррозии тканей.
В иссле довании Hazebroek E. J. и соавторов на
18 пациентах с «onlay» пластикой облегчённым
полипропиленовым имплантатом с
послеоперационным наблюдением в среднем через
26 месяцев случаев дисфагии, стриктур и аррозии
обнаружено не было, малый рецидив до 2 см имел
место в 1 случае [4].
Си нтетические сетки, которые полностью
рассасываются, например, «Ethicon», полностью
лишены возможности осложн ений, но рецидивы за
счёт полного рассасывания отмечаются чаще.
Так, в исследовании Gebhart A. и соавторов на
92 пациентах, с послеоперационным набл юдением
в среднем через 30 месяцев, анатомический
рецидив наступил в 18,5% случаев,
послеоперационных осложн ений не было [5].
В исследовании Powell B. S. и соавторов на
70 пациентах анатомических рецидивов и
послеоперационных осложн ений не было отмечено
[6].
Биологические бесклеточные дермальные
имплантаты, например, «Allograft» имеют все три
преимущества описан ных выше сеток в плане
профилактики послеоперационных
осложнений — антиадгезивность, мягкую
структуру и возможность рассасыв ания. В
настоящее время такие имплантаты набираю т
популярность, особенно в США [7, 8, 9].
В опросе Розенфельда И. И. и соавторов
био логические имплантаты применили 34,3%
хирургов. Однако полное рассасывание
значительно увеличивает вероятность рецидива
грыж диафрагмы. Кроме того, их стоимость в
десятки р аз выше других типов имплантатов [10].
В настоящее время в медицинской литературе
данные об эффективности этих имплантатов очень
отличаются и в целом недостаточны для
окончательных выводов.
Заключение : в данн ой стать е приведён обзор
различных импла нтатов, основанный на данных
научной литературы и различных проспективных
рандомизированных исследованиях. Рассмотрены
недостатки и достоинства каждого вида
имплантата. В результате выявлены наиболее
перспективные ви ды имплантатов: частично
рассасывающиеся имплант аты, которые благодаря
своей структуре снижают риск возникновения
анатомичес ких реци дивов и биологические
бесклеточные дермальные имплантаты, которые
являются перспективными, но требуют более
тщательного изуч ения.

Литература:
1. Furnе e E. J. В. The use of mesh in
laparoscopic large hiatal hernia repair: a survey of
European surgeons / E. J. В. Furnеe, C. D. Smith,
E. J. Hazebroek // Surgical laparoscopy, endoscopy
and percutaneous
techniques. — 2015 — Vol. 4 — P. 307 –311.
2. Грубник В. В. Критические аспекты
лапароскопической хирургии гастроэзофагеальной
рефлюксной болезни и грыж пищеводного
отверстия диафрагмы / В. В. Грубник,
А. В. Малиновский // Одесса: ВМВ -типография. —
2015. — C. 106.
3. Frantzides C. T. Hiatal he rnia repair with
mesh: a survey of «SAGES»
members / C. T. Frantzides, M. A. Carlson,
S. Loizides // Su rgical endoscopy . —
2010. Vol. 5 — P. 1017 –1024.
4. Hazebroek E. J. Evaluation of lightweight
titanium – coated polypropylene mesh for laparoscopic
repair of large hiatal hernias / E. J. Hazebroek , A. Ng,
D. H. K. Yong, H. Berry // Surgical
endoscopy. — 2008. — Vol. 11 — P. 2428 –2432.
5. Gebhart A. Initial outcomes of laparoscopic
paraesophageal hiatal hernia repair with
mesh / A. Gebhart, S. Vu, C. Armstrong // The
American surgeon. — 2013. — Vol. 10 — P. 1017 –
1021.
6. Powell B. S. A technique for placement of a
bioabsorbable prosthesis with fibrin glue fixation for
reinforcement of the crural closure during hiatal hernia
repair / B. S. Powell, D. Wandrey,
G. R. Voeller // International journal of clinical &
experimental medicine. — 2013. — Vol. 17 №
1 — P. 81 –84.

Националь ная ассоциация ученых (НАУ) # 57, 20 20 15
7. Розенфельд И. И. Отдалённые результаты
лапароскопической пластики хиатальных
грыж / И. И. Розенфельд // Тезисы
VI Всероссийской межвузовской научно -
практ ической конференции моло дых учёных с
ме ждународным участием «Молодёжь и
медицинская на ука». — Тверь: ФГБОУ ВО
Тверской ГМУ Минздрава России. Совет молодых
учёных и студентов. — 2018. — С. 56 –57.
8. Розенфельд И. И. Классификация
негативных результатов лапарос копических
операций при грыжах пищеводного отве рстия
диафрагмы / И. И. Розенфельд,
В. А. Акопян // Материалы XII Международной
научно -практической конференции и студентов и
молодых учёных -медиков
«Молодежь — практическому
здравоохранению». — Тверь: ФГБОУ В О Тверской
ГМУ Минздрава России. С овет молодых учёных и
студентов. — 20 18. — С. 856 –858.
9. Розенфельд И. И. Лапароскопическая
пластика при больших и гигантских грыжах
пищеводного отверстия
диафрагмы / И. И. Розенфельд, Д. Л. Чиликина //
Материалы Международн ого молодёжного форума
посвященного 80 -летнему юбилею
Ставропольского г осударственного медицинского
университета «Неделя
науки — 2018». — Ставрополь: ФГБОУ ВО
Ставропольский ГМУ Минздрава
России. — 2018. — С. 408 –409.
10. Розенфельд И. И. Оценка результатов
использования сетчатых имп лантатов при
аллопластике грыж пищеводного отверстия
диафрагмы / И. И. Розенфельд,
Д. Л. Чиликина // Исследования и практика в
медицине. — 2018. — Т. 5, № 4. — С. 82 –90.

ЛЕЧЕНИЕ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ И МАЛЫХ
ХИАТА ЛЬНЫХ ГРЫЖ

Розенфельд И .И.
ФГБОУ В О Тверской ГМУ Минздрава России,
город Тверь, Росси я
DOI: 10.31618/nas.2413 -5291.2020.1.57.258

Цель работы : проведение обзора литературы
и сравнительного анализа совреме нных методов
лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
(ГЭ РБ) и малых грыж пищеводного отверстия
диафрагмы (ГПОД).
В 2010 году метаанализ на 1232 пациентах
выявил достоверно е преимущество
лапароскопической операции над консервативн ым
лечением в улучше нии качества жизни п ациентов в
послеоперационном периоде, а также меньшей
частотой послеопер ационных осложнений и
дисфагии [1]. В 2014 году метаанализ
Rickenbacher N. выявил те ж е результаты, но
большая часть прооперированных пациентов
принимала ингибиторы протонной помпы [2].
В 2015 году исследовании «LOTUS» показано
достоверное преимущество лап ароскопической
операции над консервативным лечением с
применением эзомепразола. Выявле но различие
методов лечения по частоте бессимптомной
ремиссии (92% при лапарос копическ ой операции и
85% при консервативном лечении), по достоверно
большей частоте дисфаги и (5 и 11%) [3]. В
исследовании 2016 года Anvari M. и соавторов
была доказана достовер ная разница в пользу
лапароскопическ ой операции по рефлюксной
симптоматике и к ачеству жизни [4].
Показания к эндоскопическому оперативному
лечению ГЭРБ и ГПОД чётко опред елены в
клинических рекомендациях «SAGES»:
хирургическое лечение ГЭРБ и м алых грыж
экв ивалентно по эффективности консервативному
лечению и должно быть предложено пр и условии
достаточн ого опыта хирурга (I уровень
доказательности) [5]. Лапароскопическая
фунд опликация выполняется при неудачном
консервативном лечении, при наличии о сложнений
ГЭР Б и наличии внепищеводных осложнений.
Пациенты должны отвечать на терапию
инги биторами протонной помпы (ИПП), что
сказано в клинических рекомендациях по лечению
ГЭРБ «EAE S».
Метаанализ Peters M. J. показал достоверное
преимущество лапароскопических операци й перед
открытыми вмешательствами по
продолжительности пребы вания в стационаре
(среднее отличие — 2,7 дней), по сроку
нетрудоспособности (среднее отличие — 7,7 дней),
по частоте послеоперационных осложнений и по
продолжительности операции (сре днее
отличие — 39,0 минут) [6].
В проспективном рандомизированном
исследовании (ПРИ) Broede rs J. A. и не было
выявлено достоверной разницы между
лапароскопической и открытой фундоплик ацией по
частоте симптомов (7,6 и 9,3%), частоте pH –
метрических (3 и 4) и анатомичес ких (3 и 2)
рецидивов. В то же время была доказана
достоверная разница по проц енту реопераций, в
основном, пластик послеоперационных
вентральных грыж: 15,2% при лапароско пической
и 34,8% при открытой фундопликации [7].
В клинических рекомендациях «SAGES»
указано: частота клинических рецидивов
лапароскопической фундопликации по Ниссе ну не
превышает 10% в течение 3 лет и 33% через 7 –
10 лет после операции. Устранение
внепищев одных проявлений достигается в 69 –
100% случаев, а необходимость в приёме ИПП
составляе т менее 20%. Частота ранней (до 3 -