РОЛЬ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ ПЕРЕД ФОРМИРОВАНИЕМ ПОСТОЯННОГО СОСУДИСТОГО ДОСТУПА ДЛЯ ГЕМОДИАЛИЗА И В ОЦЕНКЕ ЕГО СОЗРЕВАНИЯ (13-16)

Национальная ассоциация ученых (НАУ) # 56, 20 20 13
13

МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ

РОЛЬ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ ПЕРЕД ФОРМИРОВАНИЕМ ПОСТОЯННОГО
СОСУДИСТОГО ДОСТУПА ДЛЯ ГЕМОДИАЛИЗА И В ОЦЕНКЕ ЕГО СОЗРЕВАНИЯ

Захматова Татьяна Владимировна
доктор медицинских наук, доцент кафедры лучевой диагностики
ФГБОУ ВО Северо -Западный государственный медицинский университет
им. И. И . Мечникова» Минздрава России, Санкт -Петербург
Коэн Валерия Сергеевна
аспирант кафедры лучевой диагностики
ФГБОУ ВО « Северо -Западный государственный медицинский университет
им. И. И. Мечникова» Минздрава России, Санкт -Петербург

THE ROLE OF ULTRASOUND DIAGNOSIS PRIOR TO FORMING A PERMANENT VASCULAR
ACCESS FOR HEMODIALYSIS AND EVALUATION OF ITS MATURATION

Zahmatova Tatiana Vladimirovna
M. D. Med., associate professor of department radiology,
Mechnikov North -West State Medical University Minist ry of Hea lthcare Russian,
Saint Petersburg
Koen Valeriia Sergeevna
postgraduate student of radiology department,
Mechnikov North -West State Medical University Ministry of Healthcare Russian,
Saint Petersburg

Аннотация
Цель – определить роль ультразвукового исследования перед формированием постоянного
сосудистого доступа для гемодиализа. Обследовано 105 пациентов перед формированием и 146 после
создания доступа. У 9,5% сосуды недоминантной руки были непригодны к формированию доступа, у
18,1% – была сформирована плечевая фистула . Для создания доступа подходит артерия диаметром более
2,0 мм, вена – не менее 2,5 мм при глубине залегания не более 5 –6 мм. Для эффективного гемодиализа
необходима минимальная объемная с корость кровотока 350 –400 мл/мин, оптимальная – не менее 600
мл/мин в фистуле и 800 мл/мин в протезе.
Abstract
Purpose is to determine the role of ultrasound before the formation of permanent vascular access for
hemodialysis. 105 patients were examined bef ore the formation and 146 after t he creation of access. In 9.5% the
vessels of non -dominant arm were unsuitable for access formation, and in 18.1% a brachial fistula was created .
Artery with a diameter more than 2.0 mm and vein at least 2.5 mm with its dep th of no more than 5 -6 mm suit fo r
creating vascular access. Minimal access flow that can provide effectiv e hemodialysis is 350 –400 ml/min, optimal
– greater than 600 ml/min in fistula and 800 ml/min in graft.
Ключевые слова : постоянный сосудистый доступ; артериовенозная фистула; гемодиализ;
дуплексное сканирование; объемная скорость кровотока.
Keywords: permanent vascular access; arteriovenous fistula; hemodialysis; duplex ultrasound; volumetric
blood flow.

Введение . В настоящее время в качестве
постоянного сосудистого доступа (ПСД) для
проведения процедур гемодиализа применяют
следующие конструкции: нативную
артериовенозную фистулу (АВФ), синтетический
протез или артериовенозный графт (АВГ) и
туннельный перма нентный катетер [1, 11].
Создание и поддержание эффективного
сосудистого доступа является залогом успешной и
длительной гемодиализной терапии. Основным
методом визуализации сосудов перед
формированием ПСД и оценки его созревания
является дуплексное сканиро вание ( ДС) [7, 10, 11].
Исследование сосудов перед хирургическим
вмешательством повышает эффективность
функционирования доступа, так как ДС позволяет
выбрать сосуды, пригодные для его формирования,
а ультразвуковое исследование уже
сформированного ПСД дает возмож ность выявить
его осложнения.
Цель исследования – определить роль
ультразвукового исследования перед
формированием постоянного сосудистого доступа
для гемодиализа и в оценке его созревания.
Материалы и методы. ДС выполнено 105
пациентам перед форми рован ием доступа и 146
пациентам со сформированным ПСД для
гемодиализа ( 134 АВФ и 12 АВГ) на
ультразвуковом сканере Vivid S9 линейным
датчиком 7 -10 МГц. Перед формированием
сосудистого доступа изучали состояние стенок и
просвета подключичной, подмышеч ной, плече вой,

14 Национальная ассоциация учены х (НАУ) # 56, 20 20
лучевой и локтевой артерий, начиная с
недоминантной руки, выявляли зоны стеноза и
окклюзии. Определяли диаметр сосудов,
скоростные показатели кровотока и индексы
периферического сопротивления. Проводили
исследование поверхностных и глубоких вен
предпл ечья и плеча на всем протяжении для
исключения зон стеноза и тромбоза, измеряли
диаметры поверхностных вен и глубину их
залегания. Если состояние сосудов недоминантной
руки не позволяло сформировать ПСД, то
аналогичным образом проводили исследова ние
сосудо в доминантной конечности.
При исследовании АВФ оценивали
приводящую артерию, зону анастомоза артерии и
вены, отводящую вену на всем протяжении, а также
вены на плече и предплечье, которые не были
использованы при формировании ПСД. В
приводящей ар терии опре деляли объемную
скорость кровотока (ОСК) и диаметр, в зоне
анастомоза – пиковую систолическую, среднюю
скорости кровотока и диаметр, в отводящей вене –
глубину залегания, диаметр и ОСК, в артерии
дистальнее области соустья – диаметр, направление
крово тока и ОСК. Обследование АВГ включало
оценку проходимости и состояния стенок протеза,
проксимального и дистального анастомозов
протеза с артерией и веной соответственно,
выявление зон стеноза и аневризматической
трансформации, определение ОСК, его диа метра и
глубины залегания.
Результаты и их обсуждение. Оптимальным
местом для создания доступа является предплечье
недоминантной руки, так как пациент может
обслуживать себя сам, минимально используя
конечность с фистулой, и сохраняется ресурс
сосудов для форм ирова ния нового ПСД на плече в
случае дисфункции первого [2]. Наиболее часто
формируют радиоцефалическую фистулу между
лучевой артерией и головной веной. При
непригодности головной вены ( v. cephalica )
возможно создание анастомоза между основной
веной (v. basilica ) и локтевой артерией – дистальная
(на уровне нижней трети предплечья) или
проксимальная (на уровне средней трети
предплечья) ульнаробазилярная фистула. При
небольшом диаметре локтевой артерии прибегают
к формированию анастомоза между основной
веной (v. basilica ) и лучевой артерией –
радиобазилярная фистула. При отсутствии
подходящих сосудов на предплечье обеих
конечностей АФВ формируют на плече:
брахиоцефалическая фистула между плечевой
артерией и головной веной, брахиобазилярная
фистула между плече вой а ртерией и основной
веной, а также фистула между плечевой артерией и
промежуточной веной локтя. Радиоцефалическая
фистула является сосудистым доступом первой
линии, брахиоцефалическая и брахиобазилярная
(проксимальные) фистулы – доступы второй и
третье й лин ии соответственно.
Для формирования фистулы считали
пригодной вену диаметром более 2,3 мм на уровне
нижней трети предплечья и 2,5 мм на уровне
верхней и средней трети предплечья, а для создания
АВГ – не менее 4 мм при глубине залегания не
более 5 –6 мм . У 10 (9,5%) пациентов сосуды
предплечья недоминантной руки были непригодны
к формированию доступа, что привело к
необходимости формирования фистулы на
предплечье доминантной руки. У 19 (18,1%)
обследованных была сформирована проксимальная
(плечевая) фист ула в связи с диаметром сосудов на
предплечьях, при котором невозможно адекватное
созревание и функционирование АВФ. У 6 (5,7%)
пациентов АВФ между головной веной и лучевой
артерией на предплечье, пригодными для создания
ПСД, не достигла успешного созреван ия в
результате не большого диаметра анастомоза и
особенностей центральной гемодинамики.
Для прогнозирования эффективности
созревания будущей АВФ выполняли тест
сжимания -разжимания кисти в течение 2 мин. В
норме вследствие снижения тонуса резистивных
сосудо в в ответ на физич ескую нагрузку
трехфазный спектр кровотока в артерии становится
двух - или монофазным (рис. 1).
Если в конце теста индекс резистентности в
артерии превышает 0,7, вероятность развития
первичной недостаточности фистулы дост игает
95% [9]. В н ашем исследовании значение индекса
резистентности после проведения теста у
большинства обследованных в среднем составило
0,63±0,12. У 9 (8,6%) пациентов, страдающих
сахарным диабетом 2 типа, индекс резистентности
в лучевой артерии был выш е 0,7, что
свидете льствовало о том, что артерия не пригодна
для формирования соустья.

Национальная ассоциация ученых (НАУ) # 56, 20 20 15
15


а б
Рисунок 1. Эхограммы лучевой артерии в режиме импульсно -волнового допплера. Кровоток в лучевой
артерии в покое (а) и после физической нагрузки (б)

Если головная вена не с оответствовала
вышеуказ анным критериям, переходили к
исследованию медиальной подкожной (основной)
вены. В случае необходимости формирования
петлевого АВГ на плече оценивали подмышечные
артерию и вену. Кроме оценки вен плеча и
предплечья проводили исследова ние
подключичной и внутренней яремной вен для
исключения стеноза и тромбоза, которые могут
встречаться вследствие предшествующей
катетеризации вен [1]. Одним из признаков
перенесенного тромбоза вен является монофазный
спектр к ровотока, не синхронизированны й с
сердечным циклом и дыхание м [10, 11].
При ДС сформированного доступа оценивали
созревание фистулы и выявляли осложнений её
функционирования. Сразу после формирования
ПСД вследствие значительного градиента давления
между пр иводящей артерией и отводящей веной
происходит резкое увелич ение потока крови в
артерию. В с реднем ОСК в фистуле через 1 мес
после операции составила 304±51,3 мл/мин, через 3
мес – 487±74,2 мл/мин, через 6 мес – 622±102,8
мл/мин. Проведенное нами исследова ние показало,
что оптимальным является значение ОСК 600 –1500
мл/мин в нативной фистуле и 800 –1700 мл/мин в
протезе. Большую роль в созревании АВФ и
увеличении ОСК играет размер соустья. Диаметр
анастомоза фистул, которые не достигли успешного
созревания, в среднем составил 2,2±0,3мм.
Диаметры приводящей артерии и отводящей
вены постепенно увеличиваются при ее
функционировании. АВФ считали пригодной для
проведения адекватного гемодиализа при диаметре
вены не менее 5 мм, глубине ее залегания не более
5–6 мм и ОСК выше 350 -400 мл/мин. Диа метр
анастомоза оказывает влияние на кровоток в
артерии дистальнее соустья. При небольшом
размере анастомоза кровоток в артерии дистальнее
анастомоза антеградный, по мере увеличения
размера соустья кровоток становится
двунаправленным (антеградным в систолу и
ретроградным в диастолу). При большом размере
соустья ток крови полностью меняет направление
на ретроградное. В случае ретроградного кровотока
в лучевой артерии дистальнее анастомоза кровоток
осуществляется по локтевой артерии через
артериальную ладонну ю дугу в фистульную вену.
При этом в норме происходит увеличение скорости
кровотока в локтевой, передней межкостной
артериях и коллатеральных ветвях на предплечье
для компенсации дефицита кровоснабжения кисти
[1, 5, 6]. У 92 (63,0%) пациентов с ПСД выявили
ретроградный кровоток в артерии дистальнее
анастомоза, у 24 (16,4%) – двунаправленный
кровоток (рис. 2). Показатель ОСК ретроградного
потока значительно отличался (от 12 мл/мин до 650
мл/мин) и в среднем составил 148,7±94,3 мл/мин,
поэтому источниками кро воснабжения кисти
являлись локтевая, передняя межкостная артерии и
коллатеральные ветви.


а б в
Рисунок 2. Эхограммы артерии дистальнее зоны анастомоза в режиме импульсно -волнового
допплера: антеградный (а), двунаправленный (б) и ретроградный (в) кровоток

16 Национальная ассоциация учены х (НАУ) # 56, 20 20
Полученные нами данные совпадают с
мнением большинства авторов, которые считают,
что при диаметре артерии менее 2 мм адекватного
созревания АВФ не происходит и не рекомендуют
формировать соустье с артерией данного диаметра
[4, 10, 11]. Установл ено, что для формирования
фистулы пригодна вена диаметром не менее 2,5 мм,
а для создания АВГ – не менее 4 мм при глубине
залегания не более 5 –6 мм [4, 8, 12].
Известно, что оптимальная скорость кровотока
составляет не менее 600 мл/мин в нативной А ВФ и
не менее 80 0 мл/мин в АВГ [3, 9]. Однако
повышение скоростных показателей в ПСД
увеличивает нагрузку на правые камеры сердца, и
возрастает риск развития хронической сердечной
недостаточности. Установлено, что ОСК в фистуле
не должна превышать 30% от с ердечног о выброс а,
в среднем составляя не более 1500 –2000 мл/мин [2].
Имеются данные о влиянии высокой скорости
кровотока в АВФ на развитие таких осложнений,
как ишемический синдром обкрадывания кисти и
стеноз отводящей вены [1, 4, 5].
Заключение . Эффекти вное дол госрочно е
гемодиализное лечение во многом зависит от
успешного созревания и функционирования ПСД.
Ультразвуковое исследование артерий и вен
верхних конечностей необходимо как для выбора
подходящих для создания анастомоза сосудов, так
и для последую щей прав ильной д иагностики
осложнений. ДС позволяет определить диаметр,
состояние стенок и просвета сосудов, линейные и
объемную скорости кровотока, выявить стенозы
или кальциноз стенок приводящей артерии, ранее
перенесенные тромбофлебиты подкожных вен,
тромбозы п одключич ной и внутренней яремной
вен. Ультразвуковая диагностика изменений
параметров гемодинамики в ПСД позволяет
провести его своевременную хирургическую
коррекцию, что увеличивает продолжительность
адекватного функционирования фистулы.

Литера тура:
1. Грин ев К .М., Карпов С.А., Алферов С.В.
Нетромботические осложнения постоянного
сосудистого доступа при программном
гемодиализе и способы их хирургической
коррекции // Вестник СПбГУ. Медицина. – 2017. –
Т. 12, № 4. – С. 340 –353.
2. Попов А.Н. Оптимальные варианты
длительно функционирующих артериовенозных
фистул у пациентов, находящихся на хроническом
гемодиализе: Дис. … канд. мед. наук. –
Екатеринбург, 2015. – 129 с.
3. Хатчинсон С.Дж., Холмс К.К.
Ультразвуковая диагностика в ангиологии и
сосудистой хирурги и. – М.: Г ЭОТАР -Меди а, 2018.
– 400 с.
4. Шольц Х. Сосудистый доступ для
гемодиализа. Пер. с англ. под ред. Гуркова А.С. –
М.: Практическая медицина, 2019. – 262 с.
5. Agarwal A.K., Shah R., Haddad N.J. Access
blood flow testing // Seminars in dialysis. – 2014. – V.
27, № 6. – Р. 595 –598.
6. Aragoncillo I., Abad S., Caldés S. et al.
Adding access blood flow surveillance reduces
thrombosis and improves arteriovenous fistula patency:
a randomized controlled trial // JVA. – 2017. – V. 18, №
4. – Р. 352 –358.
7. Itoga N.K ., Ullery B.W ., Tran K . et al . Use of
a proactive duplex ultrasound protocol for
hemodialysis access // J. Vasc. Surg. – 2016 . – V. 64,
№ 4. – Р. 1042 –1049.
8. Marques M.G., Ponce P. Pre -operative
assessment for arteriovenous fistula placement for
dialysis // Semin. Dial. – 2017. – V. 30, № 1. – Р. 58 –
62.
9. Mudoni A ., Cacc etta F ., Caroppo M . et al .
Echo color doppler ultrasound: a valuable diagnostic
tool in the assessment of ar teriovenous fistula in
hemodialy sis patients // J. Vasc. Access . – 2016 . – V.
17, № 5. – Р. 446 –452.
10. Murakami M ., Sakaguchi G., Mori N .
Arteriovenous fistula combined with brachial artery
superficialization is effective in patients with a high
risk of maturation fail ure // J. Vasc. Surg. – 2017. – V.
65, № 2. – Р. 452 –458.
11. Pietrryga J.A., Little M.D., Robbin M.L.
Sonography of arteriovenous fistulas and grafts //
Seminars in dialysis. – 2017. – V. 30, № 4. – Р. 309 –
318.
12. Quencer K.B., Kidd K., Kinney T.
Preprocedure ev aluation of a dysfunctional dialysis
access // Elsevier. – 2017. – V. 20, № 1. – Р. 20 –30.